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問診票ダウンロード

初診問診票

以下をご記入の上、FAX:052-851-2120 まで事前にお送りください。
カルテを準備してお待ちしております。ご来院当日に記入することも可能です。

インフルエンザ予防接種予診票

以下の「インフルエンザワクチン接種にあたっての注意書き」を必ずご確認のうえお越しください

インフルエンザワクチンの接種について(注意事項など)